当店はどこでお知りになりましたか？（初めてのお客様のみ）

本日は何を見て当店にご来店頂きましたか？

----- PC版HP 携帯版HP スマートフォン版HP 気になる子がいた お気に入りがいる

会員番号※

お名前※（登録して頂いているお名前で構いません）

今回お遊び頂いた奥様の名前

今回お遊び頂いた奥様について教えて下さい

当店でお遊び頂いた回数

----- 初めて 2～5回 6～10回 11回以上

コース

----- 60分 75分 90分 120分 180分 240分 300分以上

奥様の印象や感じはどうでしたでしょうか？（複数可）

癒される 明るい 話し易い 優しい 清潔感があっていい 普通 疲れる 暗い 話しにくい 不快
その他

言葉づかいはどうでしたか？

----- 大変良かった 良かった 普通 よくなかった 大変良くなかった

おもちゃ3点（目隠し・ローター・バイブ）はご使用いただけましたか？

----- 使用した 使用しなかった 奥様が好まなかった よくなかった 断った

その際、奥様よりおもちゃ3点をかばんから出して説明はありましたか？

----- 説明があった 説明がなかった

名刺の掲示はありましたか？

----- 名刺をもらった 名刺をもらわなかった 断った

奥様のプレイスタイルは？（複数可）

エロイ ドM 濡れまくり イキまくり 積極的 テクニシャン あっさり S系 消極的 素人っぽい
その他

本日お遊び頂いた奥様のおすすめポイントは？

（例）フェラが吸いつくような感じだった…すべてを包み込むパイズリがエロかった

本日お遊び頂いた奥様に点数を付けるなら何点？

----- 100点 90点 80点 70点 60点 50点 40点 30点 20点 10点

お店に対する印象を教えて下さい

電話対応はいかがでしたか？

----- わかりやすい よかった 普通 悪い 分かりにくい

受付でのスタッフの接客態度や言葉遣い

----- 説明がうまかった 明るかった 普通 暗かった 説明が下手

受付の奥様のパネルはどうでしたか？

----- とても見やすい 見やすい 普通 見にくい とても見にくい その他

またその他、ご感想・苦情などございましたらスタッフにお気軽にお話し下さいませ。
よろしくお願い致します。